Chronobiologická fototerapie [z řec. chronos = čas, bios = život, fos = světlo, therapia = léčba] jako metoda chronobiologické léčby, zkráceně ChBFT, představuje správně načasované působení světlem vhodné intenzity a spektrálního složení na člověka za účelem léčení deprese nebo úpravy rytmu spánek – bdění.

Díky společnému úsilí chronobiologů, neurologů a psychiatrů se stala léčba světlem jednou z uznávaných metod chronobiologické léčby. ChBFT přináší rapidní zlepšení (během několika dnů) stavu pacientů (v 50-66 % případů) s nesezonní depresivní poruchou, v depresivní fázi bipolární poruchy nebo u porucha spánkového cyklu. Překlenuje období několika týdnů, v němž se dostavuje účinek farmakoterapie. U sezonní afektivní poruchy (SAD – ,,zimní deprese“) působí světlo podobně jako antidepresiva. Jako přídatná léčba se ChBFT používá u pacientů s demencí včetně Alzheimerovy choroby. Chronobiologové často zdůrazňují význam pobytu na sluníčku v ranních hodinách, protože intenzivní denní světlo je nejsilnějším signálem pro synchronizaci našich centrálních mozkových hodin, kterými se řídí rytmus spánek – bdění a celá řada procesů v těle. Lidé dlouhodobě nemocní, upoutaní na lůžko či hospitalizovaní na uzavřených odděleních nemocnic mohou trpět nedostatkem světelného podnětu. Pokoje pacientů mají – zvláště v historických budovách – často velmi nízký činitel denní osvětlenosti a umělé osvětlení vycházející z potřeb zrakového úkolu představuje jen zlomek intenzity potřebné pro synchronizaci. S rostoucím věkem navíc klesá propustnost oční čočky pro aktivující modrou složku světla. Narušení rytmu spánek – bdění má přitom celou řadu neblahých následků, a to nejen emocionálních a kognitivních, ale i fyzických. Správný světelný režim dokáže narušení předejít nebo rytmus obnovit.

Metody ChBFT

Terapie jasným světlem (BLT) – tvář pacienta je v ranních hodinách po dobu typicky třiceti minut osvětlována světlem o intenzitě přibližně 10 000 lx. Použití: léčba deprese, léčba SAD [1]. Podvečerní expozice se používá pro konsolidaci spánku.

Celodenní fototerapie – světelnou dávku 10 000 lx za třicet minut lze rozprostřít do delšího časového úseku, například 5 000 lx po dobu jedné hodiny nebo 2 000 l× po dobu dvou až tří hodin. Použití: léčba deprese, léčba SAD, zlepšení spánkového rytmu.

Terapie simulací svítání (a soumraku) (DDS) – pacient je v určitou hodinu šetrné probuzen světlem, které plynule simuluje východ slunce. Před usnutím naopak osvětlení stejným způsobem klesá. S intenzitou může klesat i teplota chromatičnosti světla. Použití: seřízení spánkového rytmu, doplněk celodenní fototerapie.

Mimovizuální účinky světla

Potlačení tvorby melatoninu v noci – krátkodobé působení: účinek nastupuje během několika minut a vymizí do dvou hodin (viz obr. 1). Využití: léčba deprese, usnadnění probuzení, odsunutí spánku.

Posun fáze cirkadiánního rytmu – dlouhodobé působení: účinek se projeví až následující den a trvá několik dnů. Jasné světlo v ranních hodinách posouvá začátek dne na časnější hodinu. Večer naopak odsouvá spánek a začátek následujícího dne na pozdější hodinu (viz obr. 1). Využití: seřízení spánkového rytmu.

@obr1@

Změna amplitudy melatoninu – nedostatečné světlo ve dne může způsobit nárůst minimální denní hladiny melatoninu a rušivé světlo v noci může naopak snížit jeho vrcholovou hladinu. Využití: zlepšení rytmu spánek – bdění nápravou světelných podmínek.

Fotoreakce zornic – světlocitlivé gangliové buňky sítnice tvoří pomalou komponentu fotoreflexu. Využití: zlepšení hloubky ostrosti.

Aktivace pozornosti – jasné světlo a jeho změny zvyšují pozornost a mají příznivý vliv na kognitivní procesy. Využití: zlepšení pracovních a studijních výsledků.

Mimovizuální účinky světla ovlivňuje:

• osvětlenost – měřena v úrovni očí – viz obr. 1;
• spektrální složení – u světla s vysokým podílem modré složky je prahová hodnota E nižší;
• doba působení (v součinnosti se spektrem a intenzitou) – podprahová, lineární (~ minuty) a nasycená oblast (~ desítky minut):
• fáze cirkadiánního rytmu (denní či noční doba), kdy se světlo aplikuje;
• průměr zornic – regulace množství světla dopadajícího na sítnici;
• stav zrakového aparátu – S rostoucím věkem čočka méně propouští účinné záření.

@obr1@
Obr. 1 Potlačení tvorby melatoninu a posun fáze cirkadiánního rytmu v závislostí na intenzitě osvětlení – podle [2].

Svítidla pro ChBFT

Fototerapeutická svítidla musejí kromě základních požadavků na obecná svítidla zajistit potřebnou úroveň osvětlenosti, která je typicky 5–10násobná oproti osvětlení pracovních prostor. Světlo dále musí mít potřebný podíl aktivující modré složky. Aby bylo takové světlo přijatelné, používají se jíž od začátku výzkumů světelné zdroje s vysokým indexem podání barev. Jas svítící plochy má být co nejrovnoměrnější.

Závěsná fototerapeutická svítidla nacházejí využití ve fototerapeutických pokojích psychiatrických oddělení, v denních stacionářích, společenských místnostech, jídelnách, chráněných dílnách a podobných prostorách v zařízeních zdravotnické nebo sociální peče. Většinou se jedná o svítidla poskytující přímé a případně i nepřímé osvětlení. Osvětlenosti se pohybují od 2500 do 5000 lx bílým světlem chladného tónu 6 500 K s výborným podáním barev (Ra > 93). Typické fototerapeutické svítidlo má rozměry 150 × 60 cm, příkon několik set wattů a hmotnost do 10 kg.

Přemístitelná fototerapeutická svítidla, prodávaná pod názvy Light-box či sluneční simulátor, se uplatňují hlavně při léčbě sezonní afektivní poruchy V domácím prostředí. Po dobu aplikace do značné míry omezují uživatele v pohybu. Úroveň osvětlenosti 10 000 l× se obvykle nachází přibližně 30 cm od svítidla. Pojízdná fototerapeutická svítidla kombinují výkon pevných svítidel s mobilitou. Nevyžadují žádné stavební ani instalační úpravy a lze je snadno dovézt k lůžku pacienta. Jejich nevýhodou může být vyšší poměr cena/výkon ve srovnání s pevnými svítidly.

Řízení fototerapeutických svítidel

Dodržení časového plánu je pro chronobiologickou léčbu klíčové. S mírnou nadsázkou platí, že světlo ve dne léčí a v noci škodí. Nejméně dvě hodiny před spaním je nezbytné fototerapeutické osvětlení vypnout. Automatické řízení je výhodou, ale není podmínkou. Zapnutí, nastavení intenzity a vypnutí svítidel může zajistit obsluha, například podle několikabodového denního plánu. Pří automatickém řízení, které se uplatní zejména na pokojích pacientů, jsou fototerapeutická svítidla propojena s řídicí jednotkou, která obsahuje hodiny reálného času a zajišťuje automatické odbavování instrukcí (intenzit) podle časového plánu do svítidel pomocí komunikační sběrnice. Časový plán je uložen na paměťové kartě a může odpovídat například průběhu osvětlení v určitém dni V roce, lze jej přizpůsobit časovému rozvrhu zařízení nebo jej může lékař upravit podle potřeb konkrétních pacientů. Takto řízená soustava funguje zcela automaticky a neklade na personál žádné nároky.

@obr2@
Obr. 2 Biologicky/melanopicky účinné spektrum podle DIN 5031-100 z roku 2009 a 2015.

Závěrem

Ačkoli z poznatků o mimovizuálních účincích světla prozatím přímo nevyplývají žádné závazné požadavky, je vhodné fototerapeutické osvětlení zvážit už ve fázi návrhu prostor zdravotnické či sociální péče či jejich rekonstrukcí a připravit se na to, že informovaní zadavatele mohou takové vybavení požadovat pro zvýšení kvality života lidí V těchto zařízeních.

Příští díl článku bude věnován praktickým ukázkám navrhování fototerapeutického osvětlení a jeho řízení.

Grafy: archiv autora, www.chbft.cz

Literatura:

[1] A. Würz-Justice – F. Benedetti – M. Terman. Chronotheropeutics for Affective Disorders:

A Clinicians Manual for Light and Wake Therapy. 2. vydání, Karger, 2013.

[2] J. F. Duffy – C. A. Czeisler: Effect of Lignit on Human Circadian Physiology. Sleep Med. Online, vyhledáno 22. 3. 2016.

[3] A. Fuksa: Chronobiologická fototerapie. Světlo, 2015, 6, s. 42-44. Online, vyhledáno 22. 3. 2016.

Autor: Antonín Fuksa
Publikováno v časopise ERA21 2/2016